נספח א' - הצהרה ומידע על בריאות הילד - חינוך לגיל הרך

נספח א' - הצהרה ומידע על בריאות הילד

* אנו הח"מ
שם מלא הורה 1 :

*
ת"ז הורה 1 :

שם מלא הורה 2 :

* ההורים ו/או האפוטרופוסים של -
שם מלא הילד/ה :

(להלן : "הילד" ) מתחייבים בזאת ביחד ולחוד כלפי הילד כדלקמן :
1. מסמך זה נערך בהתאם להסכם בינינו לבין מערכת החינוך ונהווה חילק בלתי נפרד מההסכם .

2. 2. אנו מצהירים כי לא ידוע לנו על בעיה ו/או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת ממנה סובל הילד והמחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת הצהרון למעט הבעיות כדלקמן:
(יש לסמן את המשבצת באם קיימת בעיה, לפרט ולצרף מסמכים אודות המגבלה)

	רגישות ו/או למזון
	רגישות לאקמול ו/או לתרופות
	רגישות לגורם אחר
	ליקוי שמיעה ו/או ראיה
	התעלפויות ו/או התכווצויות ו/או התקפי עצירת נשימה
	אחר

באם ישנה מגבלה ו/או בעיה רשום פירוט :

העלאת מסמכים אודות המגבלה ו/או בעיה

3. הנני מתחייב להודיע למערכת החינוך באופן מיידי על כל שינוי במצבו הבריאותי של הילד ועל כל בעיה שתתגלה וזאת מיד עם התגלותה.

4. בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית ו/או בריאותית הנני מתחייב לחתום על כתב התחייבות מיוחד ביחס לילד - נספח ב' להסכם ולנהוג בהתאם לו.

5. מידע רפואי :

* שם קופ"ח :
מכבי
כללית
מאוחדת
לאומית

* רשום את שם סניף קופ"ח :

רשום את שמו המלא של הרופא המטפל :

באם הילד מטופל בטיפת חלב רשום את שם הסניף :

ולראיה באנו על החתום

* חתימה הורה 1 :

חתימה הורה 2 :
במידה ויש רק הורה אחד. נא לחתום חתימת הורה 1 גם בחתימת הורה 2

קוד אבטחה
הקלד את הספרה "א ר ב ע"